Entrevista realizada a la Dra.
Imma Pericot Nierga y al Dr. Xavier Montalban Gairín, Unidad de Neuroinmunología
Clínica, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona.
Pregunta: ¿Una
resonancia magnética patológica permite establecer el diagnóstico
de esclerosis múltiple?
Respuesta: No. El diagnóstico de la esclerosis múltiple es
esencialmente clínico y se fundamenta en la demostración de
episodios inflamatorio-desmielinizantes diseminados en tiempo y espacio,
siempre y cuando se excluyan de forma razonable otros procesos que pudieran
simular episodios neurológicos recurrentes. No existe ningún
hallazgo clínico ni ninguna prueba diagnóstica que, por sí
misma, sea suficiente para establecer el diagnóstico definitivo de
esclerosis múltiple, aunque la resonancia magnética (RM) es
un método fundamental para confirmarlo o descartarlo.
Las placas de esclerosis múltiple se muestran hiperintensas en las
secuencias potenciadas en densidad protónica y T2, de la misma forma
que lo hacen gran parte de los procesos patológicos que afectan el
parénquima cerebral. Esta hiperintensidad traduce simplemente un aumento
en la concentración tisular de agua libre. Típicamente, las
placas de esclerosis múltiple son múltiples y de pequeño
tamaño, y de morfología nodular u ovoidea. Las lesiones tienen
predisposición a situarse en determinadas zonas anatómicas,
como la sustancia blanca periventricular, el cuerpo calloso, la sustancia
blanca yuxtacortical y el parénquima infratentorial. La detección
de lesiones en el parénquima infratentorial y en la médula
espinal contribuye de forma significativa al incremento de la especificidad
diagnóstica de la RM en la esclerosis múltiple.
Pregunta: ¿Se puede establecer
el diagnóstico de esclerosis múltiple después del primer
brote?
Respuesta: Sí. Recientemente, McDonald y cols. han propuesto unos
nuevos criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple que
permiten establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple en
pacientes con un primer brote de la enfermedad utilizando la RM para demostrar
la diseminación en espacio y tiempo.
La diseminación lesional en espacio por RM se considera cuando se
observa la presencia de al menos tres de los cuatro criterios diagnósticos
propuestos por Barkhof y cols., o bien la presencia de cómo mínimo
dos lesiones de características desmielinizantes subclínicas
si van asociadas a una positividad del estudio del líquido cefalorraquídeo
(presencia de bandas oligoclonales o elevación del índice de
IgG). Para la objetivación de diseminación espacial también
puede utilizarse la detección de lesiones en la médula espinal.
La demostración por RM de diseminación lesional en tiempo varía
en función del momento en que se efectúe la exploración
tras el primer episodio clínico. Cuando la RM se realiza como mínimo
tres meses después del primer episodio clínico, la presencia
de al menos una lesión realzada con gadolinio se considera suficiente
para demostrar diseminación lesional en tiempo, siempre y cuando esta
lesión no tenga una topografía que explique la sintomatología
inicial. En caso de que no exista ninguna lesión que se realce con
gadolinio, se hace necesaria la repetición del estudio de RM en que
se demuestre una nueva lesión hiperintensa en secuencias potenciadas
en T2 con respecto a una RM realizada al menos tres meses tras el inicio
del episodio.
Pregunta: ¿Es necesario tratar
todos los brotes de la enfermedad?
Respuesta: No. Por regla general, se tiende a tratar aquellos episodios neurológicos
que presentan un déficit de moderado a grave. Los corticosteroides
se utilizan en el tratamiento de los brotes agudos de la esclerosis múltiple,
dado que acortan la duración de éstos, pero no mejoran el grado
de recuperación a largo plazo. Aunque aún no se ha establecido
la dosis óptima de corticosteroides, suele utilizarse la metilprednisolona
a dosis de 1000 mg por vía intravenosa durante 3-5 días, seguida
o no de una pauta decreciente de corticoides orales.
Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento
para el primer brote de esclerosis múltiple?
Respuesta: El interferón beta-1a intramuscular (Avonex®), en dosis
de 30 mg una vez por semana, ha sido aprobado por la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) para el tratamiento de pacientes que han experimentado
un primer brote de esclerosis múltiple y que presentan un alto riesgo
de desarrollar una esclerosis múltiple clínicamente definida.
Su autorización se basa en los datos del estudio CHAMPS (Controlled
High risk subjects Avonex Multiple sclerosis Prevention Study), que mostró
que el tratamiento con interferón beta-1a reducía un 63% el
riesgo de desarrollar una esclerosis múltiple clínicamente
definida, lo cual se determinó en función de escalas clínicas
y de resonancia magnética en un subgrupo de pacientes de alto riesgo.
Recientemente, se ha aprobado en España para tratar a pacientes que
han experimentado un brote de esclerosis múltiple, una vez se hayan
excluido diagnósticos alternativos, y que cumplan una serie de requisitos.
Pregunta: ¿El Cannabis es útil
en el tratamiento de la esclerosis múltiple?
Respuesta: El Cannabis se ha utilizado de manera anecdótica como tratamiento
sintomático de la esclerosis múltiple, sobre todo para la espasticidad,
el dolor, el temblor y los síntomas urinarios.
Existen algunos estudios, a doble ciego y aleatorizados, con un número
reducido de pacientes, que han evaluado la tolerancia y eficacia del tratamiento
con canabinoides (tetrahidrocanabinol o nabilona) para tratar la espasticidad
debida a la esclerosis múltiple. Se ha comunicado una mejoría
de la espasticidad, en comparación con el grupo placebo, pero utilizando
diferentes dosis y distintos preparados de canabinoides. Es necesario realizar
ensayos clínicos con un elevado número de pacientes para evaluar
el posible papel de los canabinoides en el tratamiento de la espasticidad,
así como para encontrar la dosis adecuada. No está aprobada
su indicación para este uso.
Pregunta: ¿Es importante la rehabilitación
en la esclerosis múltiple?
Respuesta: Sí. La rehabilitación debe ser un proceso activo
dirigido a optimizar la calidad de vida del paciente en relación con
su discapacidad y debe considerarse una forma de tratamiento integral de
la enfermedad. La rehabilitación debe tener un enfoque multidisciplinario,
con la interrelación de neurólogos, fisioterapeutas, psicólogos
y familiares, para incluir la fisioterapia, la psicoterapia, la terapia ocupacional
y el cuidado de las alteraciones esfinterianas, entre otros. Es importante
realizar un plan individualizado en función de la situación
del paciente a fin de facilitar la independencia del enfermo y/o mejorar
su adaptación a la discapacidad, así como para prevenir complicaciones
derivadas de la enfermedad (contracturas, espasmos, etc.).
Pregunta: ¿Cuáles son las
opciones terapéuticas futuras en la esclerosis múltiple?
Respuesta: A medida que aumenten los conocimientos sobre los procesos inmunológicos
en la esclerosis múltiple se propondrán tratamientos cada vez
más específicos. En primer lugar, se pueden utilizar anticuerpos
monoclonales, para conseguir un inmunosupresión selectiva, y antimoléculas
coestimuladoras. Se han realizado estudios con los anticuerpos anti-CD4 y
anti-CD52 (CAMPATH-1H). Otra posible diana para la inmunoterapia son las
moléculas de adhesión, cuya expresión en la barrera
hematoencefálica es esencial para la migración linfocítica.
Actualmente, está en marcha un estudio multicéntrico de fase
III con un anticuerpo monoclonal (natalizumab) contra la integrina 4b1 expresada
en los linfocitos T. Este anticuerpo inhibe la adhesión de los linfocitos
T a su contrarreceptor, VCAM-1, una molécula de adhesión endotelial.
Por último, gracias a la terapia génica se pueden plantear
distintas estrategias terapéuticas como la inducción de la
expresión de citocinas inmunoreguladoras, la secreción de productos
transgénicos (IL-4, IL-10, etc.) y la inducción de la regeneración
a través de células progenitoras oligodendrogliales y factores
de crecimiento, entre otros.
Pregunta: ¿Son frecuentes los
trastornos de la micción en la esclerosis múltiple?
Respuesta: Sí. Las alteraciones urinarias son muy frecuentes y no
siempre son mencionadas de forma espontánea por los pacientes con
esclerosis múltiple. Por ello, la función urinaria es una pregunta
obligada en la anamnesis de un paciente con esclerosis múltiple, sea
cual sea el estadio evolutivo en el que se encuentre. La evaluación
urodinámica es necesaria en muchas ocasiones para llegar al diagnóstico
exacto y, así, poder abordarlo de forma correcta desde el punto de
vista terapéutico; además, se deben descartar otras patologías
que puedan causar clínica urinaria.
Las infecciones de orina son muy frecuentes, sobre todo en aquellos pacientes
con vaciamiento incompleto de la vejiga. Éstas pueden manifestarse
por diversos síntomas inespecíficos como aumento de la espasticidad
y fatiga.