Pregunta: La esclerosis múltiple constituye la primera causa de discapacidad por enfermedad entre los adultos jóvenes ¿A qué edad suele diagnosticarse y cuál es la forma de presentación más frecuente?

Dra. Rosario Blasco: El debut clínico de esta patología suele observarse en adultos alrededor de la tercera y la cuarta décadas de la vida, aunque existen casos en los que la enfermedad puede aparecer en la infancia y en edades más avanzadas.
       Aproximadamente un 85% de los pacientes comenzarán con brotes, si bien se ha estimado que un 40% desarrollarán una progresión secundaria al cabo de 10 años, porcentaje que se va incrementando a medida que la enfermedad avanza en el tiempo. El 15% restante presentará desde el inicio una forma progresiva.

Pregunta: ¿El término debut clínico supone entonces que la enfermedad se ha podido iniciar antes de la aparición de los síntomas?

Dra. Rosario Blasco: Existen abundantes evidencias que sustentan que en muchas ocasiones, la enfermedad se ha iniciado años antes de la aparición de datos clínicos que sustenten su diagnóstico. Por lo tanto, no es raro encontrar de forma casual lesiones desmielinizantes en personas clínicamente asintomáticas, y también es muy frecuente el hallazgo de lesiones antiguas en las resonancias magnéticas de pacientes que acaban de debutar clínicamente, si bien no debemos olvidar que el diagnóstico de esclerosis múltiple sigue siendo clínico y de exclusión, dado que no existe ningún síntoma ni exploración complementaria patognomónicos.

Pregunta: ¿Qué papel tienen entonces en el diagnóstico de esta enfermedad la neuroimagen y el estudio del líquido cefalorraquídeo?

Dra. Rosario Blasco: Ambas exploraciones complementarias son de gran ayuda en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, puesto que la sensibilidad de ambos exámenes es muy alta. Desde hace décadas, la clave del diagnóstico de esta enfermedad ha sido la demostración de la diseminación de las lesiones en el tiempo y en el espacio, lo que refleja la tendencia de esta patología a afectar distintas áreas del sistema nervioso central a lo largo del tiempo.
       La utilidad de la resonancia magnética es indudable, y prueba de ello es su inclusión en los criterios diagnósticos de McDonald como evidencia de diseminación temporal y espacial de las lesiones una vez objetivada una clínica compatible.
       En cuanto al estudio del líquido cefalorraquídeo, aunque la indicación de su examen es un aspecto controvertido en algunos países, más por tratarse de una prueba invasiva y, por lo tanto, susceptible de complicaciones, que en la gran mayoría de los casos serán leves, pero pueden ser fuente de reclamaciones. La presencia de bandas oligoclonales de inmunoglobulina G es un dato muy característico de esta entidad, y también se considera como una de las pruebas que apoyan la diseminación en el espacio de la enfermedad en los criterios de McDonald. Por otra parte, el examen del líquido puede ayudarnos en la exclusión diagnóstica de otros procesos.

Pregunta: ¿Cuáles serían esas otras enfermedades que habría que descartar en el diagnóstico de la esclerosis múltiple?

Dra. Rosario Blasco: Fundamentalmente aquellas que puedan producir manifestaciones clínicas o lesiones multifocales y recurrentes en el sistema nervioso central, como por ejemplo, determinadas enfermedades inflamatorias o infecciosas. Además, en las formas de aparición tardía, habría que descartar la patología cerebral vascular, y en la esclerosis múltiple infantil, las leucopatías de causa metabólica y algunas enfermedades infecciosas cuya presentación es más frecuente en este rango de edad. De todas maneras, en estas formas precoces, el diagnóstico diferencial que más dudas podría plantear sería el de la encefalomielitis aguda diseminada, ya que esta entidad en muchas ocasiones es clínicamente indistinguible de una esclerosis múltiple de inicio, y los criterios de McDonald en cuanto a la diseminación en espacio en la resonancia magnética no son tan sensibles ni específicos como en el adulto.

Pregunta: Recientemente se ha comercializado en España un anticuerpo monoclonal anti integrina α4β1 (natalizumab) para el tratamiento de esta enfermedad, ¿en qué tipo de pacientes está indicado?

Dra. Rosario Blasco: Las indicaciones terapéuticas para las que la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado este fármaco son:

Pregunta: ¿Pueden tratarse con natalizumab los pacientes que hayan recibido inmunosupresores?

Dra. Rosario Blasco: Sí, ya que con seguridad una parte de los pacientes subsidiarios de recibir este tratamiento habrán recibido previamente inmunosupresores —solos o asociados a un tratamiento inmunomodulador— para intentar controlar la elevada o incapacitante actividad de la enfermedad; si bien se recomienda un periodo de lavado de seis meses y la evidencia de que el paciente sea inmunocompetente.

Pregunta: En esta línea de desarrollo de fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores de alta especificidad, además de los anticuerpos anti-integrina α4β1, hay en marcha una serie de ensayos clínicos con otros medicamentos orientados a un mejor control de la actividad inflamatoria de la enfermedad. ¿Es lógico esperar que esta nueva generación terapéutica pueda retrasar en el tiempo o disminuir el porcentaje de pacientes que van a desarrollar formas secundariamente progresivas?

Dra. Rosario Blasco: Aunque el daño axonal, causante de la progresión secundaria de la enfermedad, se ha relacionado en parte con la actividad inflamatoria de las lesiones y el posible efecto directo de los mediadores de la inflamación sobre el axón desmielinizado, los mecanismos por los que se produce la lesión axonal precoz en la esclerosis múltiple no se conocen en profundidad. El hecho de que este proceso degenerativo pueda estar en parte ligado a la respuesta inflamatoria autoinmune ha aportado una base racional para suponer que un mejor control de la inflamación podría demorar o impedir la entrada en la fase de progresión secundaria, pero el confirmar estas hipótesis, dada la historia natural de la enfermedad, es una tarea a largo plazo.